Nuestro despacho obtiene una sentencia estimatoria con intereses del 20% frente a una aseguradora de salud por el impago de tratamientos de fisioterapia
La Sección Civil y de Instrucción del Tribunal de Instancia de San Vicente del Raspeig ha dictado la Sentencia n.º 335/2025, por la que estima íntegramente la demanda presentada en defensa de un asegurado frente a la entidad ASI. La resolución condena a la aseguradora al abono de 2.340 euros, más los intereses especiales del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS y las costas procesales.
Artículo veinte.
Si el asegurador incurriere en mora en el cumplimiento de la prestación, la indemnización de daños y perjuicios, no obstante entenderse válidas las cláusulas contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado, se ajustará a las siguientes reglas:
1.º Afectará, con carácter general, a la mora del asegurador respecto del tomador del seguro o asegurado y, con carácter particular, a la mora respecto del tercero perjudicado en el seguro de responsabilidad civil y del beneficiario en el seguro de vida.
2.º Será aplicable a la mora en la satisfacción de la indemnización, mediante pago o por la reparación o reposición del objeto siniestrado, y también a la mora en el pago del importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber.
3.º Se entenderá que el asegurador incurre en mora cuando no hubiere cumplido su prestación en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro o no hubiere procedido al pago del importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los cuarenta días a partir de la recepción de la declaración del siniestro.
4.º La indemnización por mora se impondrá de oficio por el órgano judicial y consistirá en el pago de un interés anual igual al del interés legal del dinero vigente en el momento en que se devengue, incrementado en el 50 por 100; estos intereses se considerarán producidos por días, sin necesidad de reclamación judicial.
No obstante, transcurridos dos años desde la producción del siniestro, el interés anual no podrá ser inferior al 20 por 100.
5.º En la reparación o reposición del objeto siniestrado la base inicial de cálculo de los intereses será el importe líquido de tal reparación o reposición, sin que la falta de liquidez impida que comiencen a devengarse intereses en la fecha a que se refiere el apartado 6.º subsiguiente. En los demás casos será base inicial de cálculo la indemnización debida, o bien el importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber.
6.º Será término inicial del cómputo de dichos intereses la fecha del siniestro.
No obstante, si por el tomador del seguro, el asegurado o el beneficiario no se ha cumplido el deber de comunicar el siniestro dentro del plazo fijado en la póliza o, subsidiariamente, en el de siete días de haberlo conocido, el término inicial del cómputo será el día de la comunicación del siniestro.
Respecto del tercero perjudicado o sus herederos lo dispuesto en el párrafo primero de este número quedará exceptuado cuando el asegurador pruebe que no tuvo conocimiento del siniestro con anterioridad a la reclamación o al ejercicio de la acción directa por el perjudicado o sus herederos, en cuyo caso será término inicial la fecha de dicha reclamación o la del citado ejercicio de la acción directa.
7.º Será término final del cómputo de intereses en los casos de falta de pago del importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber, el día en que con arreglo al número precedente comiencen a devengarse intereses por el importe total de la indemnización, salvo que con anterioridad sea pagado por el asegurador dicho importe mínimo, en cuyo caso será término final la fecha de este pago. Será término final del plazo de la obligación de abono de intereses de demora por la aseguradora en los restantes supuestos el día en que efectivamente satisfaga la indemnización, mediante pago, reparación o reposición, al asegurado, beneficiario o perjudicado.
8.º No habrá lugar a la indemnización por mora del asegurador cuando la falta de satisfacción de la indemnización o de pago del importe mínimo esté fundada en una causa justificada o que no le fuere imputable.
9.º Cuando el Consorcio de Compensación de Seguros deba satisfacer la indemnización como fondo de garantía, se entenderá que incurre en mora únicamente en el caso de que haya transcurrido el plazo de tres meses desde la fecha en que se le reclame la satisfacción de la indemnización sin que por el Consorcio se haya procedido al pago de la misma con arreglo a su normativa específica, no siéndole de aplicación la obligación de indemnizar por mora en la falta de pago del importe mínimo. En lo restante, cuando el Consorcio intervenga como fondo de garantía, y, sin excepciones, cuando el Consorcio contrate como asegurador directo, será íntegramente aplicable el presente artículo.
10.º En la determinación de la indemnización por mora del asegurador no será de aplicación lo dispuesto en el artículo 1108 del Código Civil, ni lo preceptuado en el párrafo cuarto del artículo 921 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, salvo las previsiones contenidas en este último precepto para la revocación total o parcial de la sentencia.
La sentencia declara acreditado que la patología tratada no era una enfermedad crónica preexistente y reconoce la obligación de la compañía de cubrir los gastos de recuperación del paciente tras un evento traumático.
Un rechazo de cobertura basado en una supuesta cronicidad inexistente
Los hechos se remontan a marzo de 2021, fecha en la que el demandante contrató una póliza de asistencia sanitaria con la entidad demandada. Meses después, tras sufrir un dolor agudo durante una partida de pádel (evento traumático), fue diagnosticado de lumbalgia.
Para su recuperación, el asegurado precisó diversas sesiones de fisioterapia cuyo coste total ascendió a 2.340 €, cantidad que tuvo que abonar de su bolsillo ante la negativa de la aseguradora a autorizar o reembolsar el tratamiento. La compañía fundamentó su rechazo alegando que el actor había ocultado información en el cuestionario de salud y que la dolencia era una enfermedad crónica que padecía desde años atrás.
La estrategia jurídica del caso
Nuestra defensa se centró en desmontar la tesis de la “cronicidad” mediante una sólida prueba pericial. Sostuvimos que:
- Un antecedente puntual de lumbalgia (ocurrido en 2017) no constituye una patología crónica si no existe un tratamiento o seguimiento continuado.
- El asegurado permaneció años sin sintomatología (de 2017 a 2021), lo que demuestra que la necesidad del tratamiento actual derivada de un hecho accidental nuevo.
- No existió dolo ni ocultación en el cuestionario de salud, ya que un “factor predisponente” no equivale a una enfermedad diagnosticada que requiera tratamiento crónico.
El razonamiento del Tribunal
La magistrada acogió íntegramente los argumentos de esta parte, apoyándose en la declaración del perito médico, quien aclaró de forma determinante que “no es lo mismo factor predisponente que patología crónica”. La sentencia subraya que el demandante no tenía seguimiento médico previo por esta dolencia y que la crisis de 2021 fue un episodio aislado y traumático.
En palabras de la resolución, al no hallarnos ante una patología crónica excluida de la cobertura, la entidad debe cumplir con su obligación contractual de reembolso según lo previsto en los artículos 1 y 3 de la LCS.
Condena a intereses punitivos y costas
Debido a la demora injustificada de la aseguradora, el Juzgado impone la condena al pago de los intereses del artículo 20 de la LCS:
- Interés legal incrementado en un 50% desde la fecha del siniestro (noviembre de 2021) hasta los dos años.
- Un interés mínimo del 20% anual a partir de esa fecha hasta el completo pago. Asimismo, se imponen las costas procesales a ASISA por la estimación total de la demanda.
Una resolución que protege al asegurado frente a cláusulas de exclusión genéricas
Esta sentencia refuerza la protección de los consumidores en el sector de los seguros de salud. Impide que las compañías utilicen antecedentes médicos remotos o “factores predisponentes” para eludir su responsabilidad de cobertura en patologías que no requieren tratamiento continuado, garantizando así el derecho al reembolso de los gastos asistenciales legítimos.
